• Verdacht auf Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison, Tuberkulose, Karzinommetastasen)
• Verdacht auf Late-Onset Adrenogenitales Syndrom(nichtklassischer und heterozygoter 21-Hydroxylase-Mangel, 11β-Hydroxylase-Mangel, 3β-Hydroxysteroiddehydrogenase-Mangel)

Vorbehandlung mit oder Sensibilisierung gegen Corticotropin (ACTH) wegen der Gefahr eines anaphylaktischen Schocks

1. Legen eines venösen Zugangs vor Testbeginn. Entnahme von 5 ml Serum. Bei Verdacht auf Nebennierenrin-deninsuffizienz wird Cortisol bestimmt. Bei Verdacht auf einen Nebennierenrinde-Biosynthesedefekt werden 17 Hydroxyprogesteron sowie gegebenenfalls 11-Deoxycortisol, 21-Deoxycortisol, Dehydroepiandrosteronsulfat, Testosteron und Androstendion bestimmt
2. Intravenöse Injektion von 250 µg ACTH 1 – 24 (Synacthen®) im Bolus. Neugeborene und Säuglinge bis 12 Mona-ten erhalten 125 µg intravenös
3. Blutentnahme (ca. 5 mL) 60 Minuten nach Stimulation zur Bestimmung der oben angeführten Analyte
4. Auf korrekte Beschriftung der Proben (Datum, Abnahmezeitpunkt) achten.

Bei Gesunden bewegt sich der Basalwert des Cortisols zwischen 200 und 600 nmol/L (7,3 und 21,7 µg/dL). Eine Cortisolkonzentration von mehr als 550 nmol/L (19,9 µg/dL) 60 Minuten nach Injektion von 250 µg Synacthen schließt eine Nebennierenrindeninsuffizienz praktisch aus.

Bei primärer Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison) ist das Cortisol basal erniedrigt oder niedrig normal und steigt nach ACTH-Injektion nicht an. Auch bei sekundärer Nebennierenrindeninsuffizienz fällt der Test häufiger pathologisch aus, da sich nach Ausfall der ACTH-Sekretion eine Atrophie der Nebenniere einstellt. Hierbei kommt es in der Regel nur zu einem ungenügenden Anstieg der basal bereits verminderten Cortisol-Konzentration.

Bei nichtklassischem 21-Hydroxylasemangel ist 17-Hydroxyprogesteron basal leicht bis deutlich erhöht und steigt nach ACTH-Gabe auf Werte oberhalb von 30,3 nmol/L (10 µg/L) an. Bei heterozygotem 21-Hydroxylasemangel ist die basale 17-Hydroxyprogesteronkonzentration unauffällig und steigt nach Stimulation auf Werte > 7,9 nmol/L bzw. 2,6 µg/L an. Zusätzlich kommt es zu einem Anstieg von 21-Deoxycortisol, der diagnostisch ist.

Bei 11ß-Hydroxylase-Mangel ist der Basalwert von 11-Deoxycortisol normwertig oder leicht erhöht, Anstieg nach ACTH-Applikation überschießend.

Bei 3ß-Hydroxysteroiddehydrogenase-Mangel: Basalwert von 17-Hydroxyprogesteron normwertig. Anstieg nach ACTH-Applikation auf as 3-fache der Ausgangskonzentration. Bei einem Anstieg von DHEA um mehr als 18,2 µg/L muss ein 3ß-Hydroxysteroiddehydrogenasedefekt angenommen werden.

Sehr selten kommt es nach vorheriger Exposition mit Corticotropin zu allergischen Reaktionen bis hin zum Schock.

Kenneth, S. M., Polonsky, P., Larsen, R., & Kronenberg, H.: Williams Textbook of Endocrinology. 13th Edition, Elsevier 2015: 533-544
Kulle, A. E., Riepe, F. G., Hedderich, J., Sippell, W. G., Schmitz, J., Niermeyer, L., & Holterhus, P. M.: LC-MS/MS based determination of basal- and ACTH-stimulated plasma concentrations of 11 steroid hormones: implications for detecting heterozygote CYP21A2 mutation carriers. Eur J Endocrinol 173: 517-524. doi: 10.1530/EJE-14-1084

• Verdacht auf Hypophysenvorderlappeninsuffizienz
• Differentialdiagnose zwischen sekundärer und tertiärer Nebennierenrindeninsuffizienz
• Differentialdiagnose zwischen adrenalem, hypophysärem und ektopem Cushing-Syndrom

• Eine bereits eingeleitete Substitutionstherapie mit Hydrocortison muss am Testtag pausiert werden.
• Unter Einnahme von anderen Steroidpräparaten (z. B. Prednisolon, Prednison, Dexamethason u. a.) ist der Test nicht beurteilbar.
• Durchführung idealerweise am nüchternen Patienten, nach absoluter, 30-minütiger Ruhephase im Liegen.

Nebennierenrindeninsuffizienz:
Cortisol Gipfelwerte von 18,6 - 22,3 µg/dL (514 - 615 nmol/L) schließen eine NNR-Insuffizienz weitestgehend aus. Zu berücksichtigen ist hier neben dem absoluten Wert aber auch das Delta des Anstiegs, welches nach Leitlinien der DGE über 50 % liegen sollte. Bei Werten unter 12,6 - 15,2 µg/dL (349 - 420 nmol/L) ist eine Nebennierenrindeninsuffizienz jedoch sehr wahrscheinlich.

Differentialdiagnose von sekundärer und tertiärer Nebennierenrindeninsuffizienz:
 - Gute Stimulierbarkeit des Corticotropins (ACTH) nach Corticoliberin (CRH)-Gabe (2- bis 4-facher Anstieg): Tertiäre (hypothalamische) Nebennierenrindeninsuffizienz
 - Keine Stimulierbarkeit des Corticotropins (ACTH) nach Corticoliberin (CRH)-Gabe: Sekundäre (hypophysäre) Nebennierenrindeninsuffizienz

Differentialdiagnose des Cushing-Syndroms:
 - Hypophysärer M. Cushing (ACTH-produzierendes Hypophysenadenom):
 - ACTH basal erhöht, Anstieg von ACTH nach Stimulation > 30 %, deutlicher Anstieg des Cortisols nach Stimulation.
 - Ektopes (paraneoplastisches) Cushing-Syndrom bzw. hypophysäres Cushing-Syndrom mit Makroadenom:
 - ACTH basal erhöht, kein Anstieg von ACTH nach Stimulation, Cortisol basal erhöht oder hoch normal, ebenfalls kein Anstieg unter Stimulation.
 - Besteht der V. a. ein hypophysäres Cushing-Syndrom (bisweilen besitzen hypophysäre Adenome keine CRH-Rezeptoren und zeigen ähnliches
   Verhalten wie bei ektoper ACTH-Produktion), kann zur weiteren Abklärung ein hochdosierter Dexamethasonhemmtest oder in Einzelfällen eine
   bilaterale Sinus-petrosus-inferior-Katheterisierung erfolgen.
- Adrenales Cushing-Syndrom (Nebennierenrindenadenom):
- ACTH basal supprimiert, kein Anstieg von ACTH nach Stimulation, Cortisol basal erhöht oder normal, kein Anstieg unter Stimulation.

Eine häufige Fehlerquelle bei diesem Test ist das unzureichende Auflösen der in der Ampulle kaum sichtbaren Trockensubstanz, dem Corticoliberin (CRH). Die direkte Injektion per Spritze/Kanüle ist daher günstiger als die Verwendung einer Braunüle. Wird diese genutzt, so sollte sorgfältig mit steriler physiologischer NaCl-Lösung nachgespült werden, um einen Verlust an Injektionsvolumen zu vermeiden.

• Flush
• Hitzegefühl
• Dysgeusie
• Hypotonie
• Unwohlsein
• Allergische Reaktionen

Schäffler, A. et al.: Funktionsdiagnostik in Endkrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel. Springer, 2. Auflage, 2013: 126-128
Thomas, L.: Labor und Diagnose. TH Books Verlagsgesellschaft mbH, 8. Auflage, 2012: 1781

• Verdacht auf Nebennieren-Überfunktion (z. B. M. Cushing)
• Verdacht auf sonstige Störung der Cortisol Biorhythmik

Patientenvorbereitung:
Aufgrund der deutlich einfacheren, für den Patienten angenehmeren Art der Probengewinnung sollte bevorzugt Speichel als Material verwendet werden. Hierdurch lassen sich auf stressbedingt erhöhte Cortisol-Werte vermeiden (Blutentnahme, Weißkittel-Effekt).

Cortisol-Tagesprofil im Speichel:
Die Probennahme ist durch den Patienten in seiner gewohnten Umgebung selber möglich. Empfohlene Zeitpunkte: 30 min nach dem Aufstehen (zwischen 6.00 und 9.00 Uhr), 12:00 Uhr, 18:00 Uhr, 22:00 – 01:00 Uhr.

Durchführung
1.    Aushändigen von 3 - 5 beschrifteten Salivetten® (Name, Abnahmezeitpunkt) zur Speichelgewinnung
2.    Der Patient gewinnt zum jeweiligen Zeitpunkt eine Speichelprobe: z. B. 30 min nach dem Aufstehen (zwischen 06:00 und 09:00 Uhr), 12:00, 18.00, 22:00 – 01:00 Uhr), Lagerung der Proben bei Raumtemperatur oder im Kühl-schrank.
3.    Abgeben der Speichelproben am nächsten Tag und Versand ins Labor, Bestimmung von Cortisol im Speichel

Material
Je 1 mL Speichel pro Zeitpunkt; bitte achten Sie auf die korrekte Beschriftung der Proben (Datum, Abnahmezeitpunkt).

Achtung: Bitte Handhabung der Salivetten® beachten

Durchführung
Blutentnahme 07:00 - 09:00 Uhr, Serum, Bestimmung von Cortisol
Blutentnahme 15:00 - 19:00 Uhr, Serum, Bestimmung von Cortisol

Achtung: Die morgendliche Blutabnahme sollte nicht postprandial erfolgen. Bei älteren Patienten morgendlicher Cortisol-Peak bis zu 2 Stunden früher.

• normal: deutlicher Abfall des Cortisols gegenüber dem Vormittagswerten
• pathologisch: bei Nebennieren-Überfunktion Aufhebung der Tagesrhythmik, Spätabend-Wert < 1 µg/L bzw. < 2,76 nmol/L

• Verdacht auf Cushing-Syndrom: Sicherung oder Ausschluss

Die Gabe von Dexamethason bewirkt via negativer Rückkopplung eine Suppression der Corticotropin (ACTH)- sowie Corticoliberin (CRH)-Ausschüttung und somit auch eine Suppression des Cortisols im Serum und der Ausscheidung des freien Cortisols im Harn.

• Proben bitte mit Abnahmedatum und Uhrzeit beschriften.
• Bei Fieber, Stress, Entzündungen, Depressionen oder nach Einnahme oraler Kontrazeptiva kann der Test falsch positiv ausfallen. Ggf. sollte der Test im negativen, wie auch im positiven Fall wiederholt werden.
• Einflussfaktoren wie Ovulationshemmer, Cytochrom-P450(CYP)-Induktoren oder -Inhibitoren oder andere interferierende Medikamente sollten vor dem Test eliminiert werden.

• nächtliches Cortisol im Speichel (Cutoff 1,5 µg/L, Sensitivität 94,5 %, Spezifität 65,3 %)
• Cortisol im 24 h-Sammelurin (Sensitivität 97,4 %, Spezifität 50,8 %)

Wenn die Konzentration des Cortisols nach Gabe des Dexamethasons am zweiten Tag < 50 nmol/L gemessen wird, ist ein Hypercortisolismus unwahrscheinlich (Sensitivität 95 %), > 138 nmol/L liegt ein Hypercortisolismus vor (Spezifität 95 %).
Bei erhöhtem Wert sollten zunächst physiologische Ursachen eines Hypercortisolismus (z. B. Schwangerschaft, Depression und andere psychiatrische Erkrankungen, Alkoholabhängigkeit, Adipositas per magna, schlecht eingestellter Diabetes mellitus, Stress, Unterernährung, körperliches Übertraining) ausgeschlossen werden. Erst dann ist bei Werten zwischen 50 nmol/L und 138 nmol/L eine weiterführende Diagnostik (2-mal Cortisol im Sammelurin, 2-mal Mitternachtscortisol im Speichel, erneuter 1-mg-Dexamethason-Hemmtest) indiziert.
Mitternächtliche Speichel-Cortisolwerte bzw. morgendliche Cortisolwerte nach Dexamethasongabe von < 1,5 µg/L schließen eine M. Cushing weitestgehend aus.

Eisenhofer, G., Masjkur, J., Peitzsch, M., Di Dalmazi, G., Bidlingsmaier M., Grüber, M., Fazel, J., Osswald, A., Beuschlein, F., & Reincke, M.: Plasma Steroid Metabolome for Diagnosis and Subtyping Patients with Cushing Syndrome. Clinical Chemistry, 2017. DOI: 101373/clinchem.2017.282582.10.1373.
Lechner, B., Heinrich, D., Noelting, S., Osswald-Kopp, A,; Rubinstein, G., Sauerbeck, J., Beuschlein, F. & Reincke, M.  (2018):   Update endokrine Hypertonie. Internist, Vol. 59, Nr. 11: 1163-1179  
Partsch, C.-J., Holterhus, P.-M., Mönig, H.: Endokrinologische Funktionsdiagnostik. Schmidt & Klauning, 7. überarbeitete Auflage 2011

• Verdacht auf primären Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom)
• Bestätigungstest bei erhöhtem Aldosteron/Renin-Quotienten

• Dekompensation einer Herzinsuffizienz
• Hypervolämie
• Entgleister arterieller Hypertonus
• Z. n. Myokardinfarkt
• Z. n. Apoplex
• Niereninsuffizienz
• Arrhythmien

• Zeichen der Herzinsuffizienz
• entgleister arterieller Hypertonus

Vorbereitung:

• Bestimmung von Na, K, Ca und kleinem Blutbild.
• Eine Hypokaliämie sollte mind. 1 Woche vor dem Test ausgeglichen werden.
• Eine kochsalzarme Diät sollte mind. 1 Woche vor dem Test unterbrochen und die NaCl-Zufuhr auf täglich mind. 9 g festgelegt werden.
• Aldosteronrezeptorantagonisten (Spironolacton, Eplerenon und Amilorid) sollten mind. 4 Wochen vor dem Test agesetzt werden.
• ACE-Hemmer, Betablocker und Thiazid sowie Schleifendiuretika sollten nach Möglichkeit mind. 2 Wochen vor dem Test abgesetzt werden. Auch auf Lakritze sollte der Patient in diesem Zeitraum verzichten. Alpha-Blocker, Kalziumkanalblocker und direkte Vasodilatatoren können zur Blutdrucksenkung eingesetzt werden.

Durchführung in liegender Position:

1. Blutdruck- und Pulsmessung
2. Blutentnahme und Bestimmung von Kalium und Natrium (Serum) sowie Aldosteron und Renin (EDTA-Plasma, gefroren)
3. Natriumchlorid-Infusion: 0,9 % NaCl mit 500 mL/h, insgesamt 2.000 mL
4. 60, 120 und 180 min. nach Infusionsbeginn jeweils Blutdruck- und Pulsmessung
5. 240 min nach Infusionsbeginn Blutdruck- und Pulsmessung sowie Blutentnahme zur Bestimmung der o. g. Parameter

Sinkt der Aldosteronspiegel unter 50 ng/L bzw. 139 pmol/L, so kann ein primärer Hyperaldosteronismus mit hinreichend hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.
Konzentrationen > 100 ng/L bzw. > 277 pmol/L sprechen für einen primären Hyperaldosteronismus.
Dazwischen liegt die Grauzone, deren Werte einer weiteren Abklärung bedürfen.

Schäffler, A.: Funktionsdiagnostik in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel. 2. Auflage, Springer, 2013:88-89

• Verdacht auf sekundäre NNR-Insuffizienz
• Funktionsdiagnostik kortikotrope Achse nach Langzeitsteroidtherapie
• Differentialdiagnose autonomer NNR-Tumor/NNR-Hyperplasie
• Differentialdiagnostische Abklärung ACTH-abhängiges Cushing-Syndrom

• Neugeborene, Säuglinge und Kleinkinder (Gefahr von Hypoglykämien)
• Bei älteren Kindern sorgfältige Überwachung mit engmaschigen Blutzuckerkontrollen

Metopiron® blockiert die adrenale 11-beta-Hydroxylase, sodass 11-Deoxycortisol nicht zu Cortisol umgewandelt werden kann. Durch den konsekutiven Abfall des Cortisol-Spiegels kommt es rasch zu einem Anstieg der ACTH-Konzentration und entsprechend zur Stimulation der adrenalen Steroidsynthese. Aufgrund der Blockade der 11-beta-Hydroxylase steigt nur die Konzentration von 11-Deocycortisol, nicht jedoch jene von Cortisol. Im Urin findet sich überdies eine erhöhte Konzentration von Tetrahydro-11-Deoxycortisol (THS).

Aufgrund der Gefahr einer Addison-Krise sollte der Über-Nacht-Test nur unter stationären Bedingugen durchgeführt werden. Der Kurztest kann auch ambulant erfolgen.
Gastrointestinale Nebenwirkungen können bie gleichzeitiger Einahme einer Mahlzeit größtenteils vermieden werden.

3 Std.-Kurztest:

Über-Nacht-Test:

Intakte Funktion der kortikotropen Achse:

• Starker Anstieg von 11-Deoxycortisol > 70 µg/L
• Anstieg von ACTH auf > 200 ng/L
• Abfall von Cortisol auf < 220 nmol/L

Sekundäre oder tertiäre Nebennierenrinden-Insuffizienz:

• Anstieg von 11-Deoxycortisol vermindert

Autonomer Tumor der Nebenniere:

• Meist keine Reaktion im Metopiron®-Test

Morbus Cushing:

• Stark gesteigerter Anstieg von 11-Desoxycortisol (> 220-fach)
• Gleichzeitig inadäquater Cortisolabfall (Quotient "supprimiertes" Cortisol/basales Cortisol > 0,6)

Für die Kombination dieser beiden Kriterien wird bei einer Spezifität von 100 % eine Sensitivität von 65 % für die Diagnose des hypophysären Cushing-Syndroms angegeben.

Schäffler, A. et al.: Funktionsdiagnostik in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel. Springer, 4. Auflage, 2018: 145-148
Lehnert, H.: Rationelle Diagnostik und Therapie in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel. Thieme 3. Auflage 2010: 515-516